Formulaire emménagement - Communauté de Communes du Pays de Mortagne

Prénom et nom du titulaire du contrat*

Prénom Nom

Prénom et nom du co-titulaire du contrat

Prénom Nom

Adresse du logement*

Adresse postale Adresse ligne 2 Commune Code postal

Noms des anciens occupants du logement

Téléphone fixe du (des) titulaire(s) du contrat

Téléphone portable du titulaire du contrat

Téléphone portable du co-titulaire du contrat

Email*

Date d'arrivée*

Type de résidence*

Principal
Secondaire

Statut occupant*

Propriétaire
Locataire

Prénom et nom du propriétaire ou agence locative

Prénom Nom

Téléphone du propriétaire

Nombre de personne(s) dans le logement*

Y-a-t-il une poubelle en place ?*

Oui
Non

Adresse de facturation (si différente de l'adresse d'habitation)

Adresse postale Adresse ligne 2 Commune Code postal

Consentement*

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