Formulaire emménagement - Communauté de Communes du Pays de Mortagne

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Prénom et nom du titulaire du contrat*

Prénom Nom

Civilité*

M.
Mme

Prénom et nom du co-titulaire du contrat

Prénom Nom

Adresse du logement*

Adresse postale Adresse ligne 2 Commune Code postal

Nom des anciens occupants du logement*

Prénom Nom

Téléphone fixe du (des) titulaire(s) du contrat

Téléphone portable du titulaire du contrat

Téléphone portable du co-titulaire du contrat

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Date d'arrivée*

Type de résidence*

Principal
Secondaire

Statut occupant*

Propriétaire
Locataire

Nom du propriétaire ou agence locative*

Nom

Coordonnées du propriétaire ou agence locative*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

Téléphone du propriétaire*

Nombre de personne(s) dans le logement*

Y-a-t-il une poubelle en place ?*

Oui
Non

Adresse de facturation (si différente de l'adresse d'habitation)

Adresse postale Adresse ligne 2 Commune Code postal

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