Formulaire emménagement - Communauté de Communes du Pays de Mortagne

Prénom et nom du titulaire du contrat*

Prénom Nom

Prénom et nom du co-titulaire du contrat

Prénom Nom

Adresse du logement*

Adresse postale Adresse ligne 2 Commune Code postal

Noms des anciens occupants du logement

Téléphone fixe du (des) titulaire(s) du contrat

Téléphone portable du titulaire du contrat

Téléphone portable du co-titulaire du contrat

Email*

Date d'arrivée*

Type de résidence*

Principal
Secondaire

Statut occupant*

Propriétaire
Locataire

Nom du propriétaire ou agence locative*

Nom

Coordonnées du propriétaire ou agence locative*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

Téléphone du propriétaire*

Nombre de personne(s) dans le logement*

Y-a-t-il une poubelle en place ?*

Oui
Non

Adresse de facturation (si différente de l'adresse d'habitation)

Adresse postale Adresse ligne 2 Commune Code postal

Consentement*

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées afin de traiter ma demande

Conformément au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous pouvez exercer votre droit d'accès et de portabilité aux données vous concernant, les faire rectifier, les faire supprimer en contactant de préférence par voie électronique en en écrivant à contact@mortagne-vendee.fr.

CAPTCHA

Pour connaître et exercer vos droits, notamment de retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter notre politique de confidentialité.

Comments

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.