Formulaire emménagement - Communauté de Communes du Pays de Mortagne

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Civilité*

M.
Mme

Prénom et nom du titulaire du contrat*

Prénom Nom

Date de naissance*

Lieu de naissance*

Civilité*

M.
Mme

Prénom et nom du co-titulaire du contrat

Prénom Nom

Date de naissance*

Lieu de naissance*

Adresse du logement*

Adresse postale Adresse ligne 2 Commune Code postal

Nom des anciens occupants du logement*

Prénom Nom

Téléphone fixe du (des) titulaire(s) du contrat

Téléphone portable du titulaire du contrat

Téléphone portable du co-titulaire du contrat

Email*

Date d'arrivée*

Type de résidence*

Principal
Secondaire

Statut occupant*

Propriétaire
Locataire

Nom du propriétaire ou agence locative*

Nom

Coordonnées du propriétaire ou agence locative*

Adresse postale Ville Code postal

Téléphone du propriétaire*

Nombre de personne(s) dans le logement*

Y-a-t-il une poubelle en place ?*

Oui
Non

Adresse de facturation (si différente de l'adresse d'habitation)

Adresse postale Adresse ligne 2 Commune Code postal

Souhaitez-vous recevoir par mail les informations du service de collecte des déchets (fermeture des déchetteries, modifications des jours de collecte liés aux intempéries ou jours fériés...) ?*

Oui
Non

Les communes organisent des cérémonies d’accueil et d'information des nouveaux habitants. Souhaitez-vous communiquer votre adresse à votre nouvelle mairie afin d'y être convié ?*

Oui
Non

Consentement*

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