Formulaire déménagement - Communauté de Communes du Pays de Mortagne

Titulaire du contrat*

Prénom Nom

Co-titulaire du contrat

Prénom Nom

Téléphone du titulaire*

Téléphone du co-titulaire

E-mail*

Adresse quittée*

Adresse postale Commune Code postal

Date de votre départ*

Avez-vous besoin d'utiliser une dernière fois votre bac ou carte d'accès ?*

Oui
Non

Si oui, à quelle date ?

Nouvelle adresse pour l'envoi de la facture de régularisation :*

Adresse postale Commune Code postal

Si vous ré-emménagez sur le Pays de Mortagne

Nom du titulaire du logement

Prénom Nom

Nom du co-titulaire du logement

Prénom Nom

Adresse du nouveau logement

Adresse postale Commune Code postal

Prénom et nom des anciens occupants

Prénom Nom

Téléphone fixe

Téléphone portable du titulaire du contrat

Téléphone portable du co-titulaire du contrat

E-mail

Date d'arrivée

Type de résidence

Principale
Secondaire

Statut occupant

Propriétaire
Locataire

Nom du propriétaire ou agence locative*

Nom

Coordonnées du propriétaire ou agence locative*

Adresse postale Ville Code postal

Téléphone du propriétaire*

Nombre de personnes dans le logement*

Y-a-t-il une poubelle en place ?

Oui
Non

Adresse de facturation, si différente de l'adresse d'habitation

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

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